Vragenlijst medische voorgeschiedenis

Wij verzoeken u onderstaande vragenlijst in te vullen. Uw gegevens worden op vertrouwelijke wijze en volgens de wet persoonsgegevens behandeld. Indien antwoorden daar aanleiding toe geven, zal de kaakchirurg bij uw eerste bezoek eventueel aanvullende informatie aan u vragen.

Bent u patiënt in Capelle of Rotterdam?
Capelle aan den IJssel
Rotterdam
Bent u de afgelopen twee weken in de buurt geweest van personen met besmettelijke ziekten?
Ja
Nee
Heeft u op dit moment last van een van de volgende dingen: koorts boven 38°C of onrust/angst?
Ja
Nee
Bent u recent bij huisarts of medische specialist geweest?
Ja
Nee
Heeft u ooit medische problemen of complicaties tijdens tandheelkundige behandeling gehad?
Ja
Nee
Heeft u ooit medische problemen ervaren na medicijngebruik?
Ja
Nee
Bent u ergens allergisch en/of overgevoelig voor?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor antibiotica of pijnstillers?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor nikkel, pleisters, jodium, conserveringsmiddelen, metaal of rubber?
Ja
Nee
Heeft u problemen met hart en/of bloedvaten?
Ja
Nee
Heeft u last van een knellend gevoel op de borst bij inspanning?
Ja
Nee
Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?
Ja
Nee
Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart-en/of vaatoperatie ondergaan?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker of interne defibrilator (ICD)?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen die het bloed “verdunnen”?
Ja
Nee
Bloedt u langer dan 1uur na verwonding of ingrepen?
Ja
Nee
Heeft u of iemand in uw familie een bloedstollingsziekte?
Ja
Nee
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
Ja
Nee
Wordt u gecontroleerd bij de trombosedienst?
Ja
Nee
Heeft u een kunsthartklep?
Ja
Nee
Heeft u bij bepaalde ingrepen antibioticumbescherming nodig?
Ja
Nee
Heeft u als gevolg van acuut rheuma hartschade opgelopen?
Ja
Nee
Heeft u een hoge bloeddruk?
Ja
Nee
Heeft u ooit een hersenbloeding of beroerte gehad?
Ja
Nee
Bent u bekend met epilepsie?
Ja
Nee
Heeft u last van hyperventileren?
Ja
Nee
Heeft u problemen met de luchtwegen?
Ja
Nee
Heeft u astma?
Ja
Nee
Heeft u bronchitis?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Heeft u een schildklierafwijking?
Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?
Ja
Nee
Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft u problemen met uw maag en/of darmen?
Ja
Nee
Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft u een kwaadaardige ziekte van lymfeklieren of een bloedziekte?
Ja
Nee
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?
Ja
Nee
Heeft u chemotherapie ondergaan?
Ja
Nee
Heeft u afgelopen jaren een beenmergtransplantatie ondergaan?
Ja
Nee
Heeft u een besmettelijke ziekte?
Ja
Nee
Heeft u weleens last van een koortslip?
Ja
Nee
Bent u onder behandeling voor psychische problemen?
Ja
Nee
Heeft u een chronische spierziekte?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen ten osteoporose, botontkalking of heeft u deze in het verleden gebruikt?
Ja
Nee
Bent u zwanger of bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?
Ja
Nee
Rookt u of heeft u ooit gerookt?
Ja
Nee
Gebruikt u wel eens alcohol?
Ja
Nee
Leeft u onder stressvolle omstandigheden?
Ja
Nee
Heeft u overgewicht?
Ja
Nee
Bent u recentelijk positief gekweekt op MRSA-/BRMO-bacterie?
Ja
Nee
Bent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een Nederlands ziekenhuis waar u op een afdeli
Ja
Nee
Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling? Zo ja, is één van de vol
Ja
Nee
Heeft u contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens/vleeskalveren/vleeskuikens (ongeach
Ja
Nee
Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asie
Ja
Nee
Geeft u toestemming om uw gegevens die nodig zijn in het kader van uw behandeling bij tandarts / spe
Ja
Nee
Lees hier onze huisregels

Deze website maakt gebruik van cookies

Deze website gebruikt cookies. Door gebruik te maken van deze website, geef je aan akkoord te zijn met het gebruik van cookies. Lees meer

Sluiten